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電気Web申込フォーム

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    お申込み情報のご入力

    （1）ご使用者の情報とご連絡先

    • ご使用者名義（漢字）必須

    • ご使用者名義（フリガナ）必須

    • お電話番号必須

    • メールアドレス必須

    • メールアドレス確認用必須

      ※確認のため、もう一度メールアドレスをご記入ください。

    ※ご記入いただいたお客さまの個人情報は、カタログ・パンフレットの発送の他、釧路ガスからの情報提供等に
    使用させていただく場合がございますが、お客さまの同意なしに第三者へ提供することはありません。

    （2）電気のご使用場所

    • ご契約方法必須

      ご契約方法をお選びください

    • 電気使用開始日

    • 現在の電力会社必須

      現在ご契約されている電力会社への解約手続きは、釧路ガスが行いますので、
      お客さまによる電力会社への手続きは必要ありません。

    • ※現在の電力会社で「その他」を選択した場合は現在の電力会社を直接ご入力ください

    • 現在の電力会社の
      お客さま番号必須

    • 供給地点特定番号(22桁)必須

      例：010+北海道電力のお客さま番号(17桁)+00　(半角)※供給地点特定番号が不明なお客さまは、恐れ入りますが、お客さま自身でご契約している電力会社もしくは、北海道電力株式会社にお問い合わせください。

    現在の電気のご契約者名が上記にご入力いただいた内容と異なる場合

    • 電気契約者名義（漢字）

    • 電気契約者名義（フリガナ）

    • 今後希望する名義

    北海道電力から釧路ガスに切り替え手続きを行う際、ご契約者名の不一致により、切り替え手続きが完了できない現象が発生しております。 北海道電力の検針票･会員サイトなどでご契約者名の表記を必ずご確認のうえ、異なる場合は上記にチェックをお願いいたします。

    ＜よくあるケース＞
    ･ガスと電気で別々のご家族名義になっているケース
    ･古い名義のままになっているケース

    • 郵便番号必須

      -

      ※郵便番号不明のお客さまは「こちら」から検索し郵便番号を入力してください。

    • 市区町村必須

    • 丁目番地必須

    • 建物形態必須

    • 建物名

      ※集合住宅のお客さまはご入力ください。

    • 部屋番号

      ※集合住宅のお客さまはご入力ください。

    （3）ご契約内容

    • 釧路ガスのご利用必須

      ※電気契約する場所と同じ建物に限ります。

    • お客さま番号

      ---

    • お支払い方法選択

    注意事項

    【釧路ガスをご利用中のお客さま】
    ①ガス料金と電気料金をそれぞれの確定時にお支払いいただきます。
    ②ガス料金が口座振替のお客さまは同一口座、クレジット決済のお客さまは同一クレジットカードからのお支払いとなります。
    なお、事務手続きの都合上、払込請求書でお支払いいただくことがあります。

    【釧路ガスをご利用でないお客さま】
    ①口座振替申込書は「電気契約のお知らせ」と併せて送付いたします。
    申込書に必要事項をご記入の上、ご返送ください。
    ②登録手続き完了までは、払込請求書にてお支払いください。

    （4）送配電事業者からの連絡先

    • ご使用者との関係必須

      ※電気メーターの交換等のため、送配電事業者から連絡が入る場合があります。

    ご使用者との関係で「上記以外」を選択された方は必ずご記入ください

    • ご使用者名義（漢字）

    • ご使用者名義（フリガナ）

    • お電話番号

    （5）郵便物の郵送先

    • ご使用者との関係必須

    ご使用者との関係で「上記以外」を選択された方は必ずご記入ください

    • 郵便番号

      -

      ※郵便番号不明のお客さまは「こちら」から検索し郵便番号を入力してください。

    • 市区町村

    • 丁目番地

    • 建物名

      ※集合住宅のお客さまはご入力ください。

    • 部屋番号

      ※集合住宅のお客さまはご入力ください。

    （6）事前にお客さまにご確認いただく事項

    • 事前にお客さまにご確認いただく事項

      同意する必須

      リンク先の[事前にお客さまにご確認いただく事項]をお読みいただき、
      ご同意いただける場合は [同意する] にチェックをしてください。

    （7）アンケート

    • Q：釧路ガスの電気にお申し込みいただいたきっかけは何ですか？（ひとつだけ選択してください）

    • 知人からのご紹介・その他