ご使用者名義（漢字）必須 ご使用者名義（フリガナ）必須 お電話番号必須 メールアドレス必須 メールアドレス確認用必須 停止理由必須 —以下から選択してください—転居長期不在その他※長期不在：一定期間ガスを止めて、その後再度使用する場合 ※停止理由で「その他」を選択した場合は理由を直接ご入力ください
引越し先のご住所必須 —以下から選択してください—既定未定 郵便番号 - 都道府県 —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 丁目番地・号 建物名 部屋番号
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ガスメーターの位置必須 —以下から選択してください—家の外に設置家の中に設置不明 お立合いは不要です お立合いは必要です 釧路ガスより確認のご連絡をします 停止希望日 —以下から選択してください— 時間 —以下から選択してください—9:00～12:0013:00～15:0015:00～17:00指定なし 訪問前の電話連絡を希望する 当日お立会者 —以下から選択してください—本人家族管理人その他 ご契約者さまとの関係 お立会者のお名前 お立会者のお名前（フリガナ） お立会者電話番号 最終分のお支払方法必須 —以下から選択してください—現在と同じ転居先へ払込用紙郵送※カードによる決済は「釧路ガスのでんき」ご契約者さまに限ります
お引越し先でのガスの使用開始も申し込みますか？ 申し込む ガスの使用開始希望日 —以下から選択してください— 訪問希望の時間帯 —以下から選択してください—9:00～12:0013:00～15:0015;00～17:00指定なし
